Het afremmen van de ziekte

Dit gebeurt met behulp van de zogenaamde aanvalsverminderende medicatie. Er zijn er inmiddels 16 (en nog meer merken). Aangezien het steeds lastiger is met zo’n grote keuze aan medicatie hebben we ze hieronder opgesomd.

RR-MS

Eerstelijns middelen:

• Interferon 1a/1b (injecties)
• Peginterferon beta-1a (injectie)
• Glatimeer acetaat (injectie)
• Dimethylfumeraat (pil)
• Diroximelfumaraat (pil)
• Teriflunomide (pil)
• Ozanimod (pil)
• Ponesimod (pil)

Tweedelijns middelen:

• Fingolimod (pil)
• Ofatumumab (injectie)
• Cladribine (pil)
• Natalizumab (infuus)
• Ocreluzimab (infuus)
• Alemtuzumab (infuus)

SPMS

• Siponimod (pil)

PPMS

• Ocreluzimab (infuus)

Als uw neuroloog u adviseert om aanvalsverminderende medicatie te gaan gebruiken, raden wij u aan om een afspraak te maken met de MS-Verpleegkundige. Zij kan samen met u een middel kiezen wat bij u past. Alle middelen kunnen de ziekte niet genezen en van aanwezige klachten mag u geen verbetering verwachten. Er is een aantal middelen beschikbaar die de kans op nieuwe schubs verkleint en mogelijk ook de kans op verdere blijvende verslechtering. Deze middelen worden per injectie toegediend of in de vorm van een tablet ingenomen. Deze middelen worden in het algemeen als eerste gegeven bij MS en noemen we daarom ‘eerstelijnsmedicatie’. Bij patiënten, die ondanks deze middelen veel aanvallen houden en/of snel verslechteren, wordt ‘tweedelijnsmedicatie’ voorgeschreven.

Of al deze middelen de kans op blijvende invaliditeit kunnen verkleinen of uitstellen, is geen uitgemaakte zaak. Er zijn echter aanwijzingen dat dit wel het geval is.

RR-MS

EERSTELIJNSMEDICATIE

Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif® (interferon-bèta)

Interferon is een lichaamseigen eiwit, dat in iets gewijzigde vorm in vier verschillende preparaten beschikbaar is (Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif). Alle vier de preparaten kunnen worden voorgeschreven aan mensen met relapsing-remitting MS. Alleen Avonex, Betaferon en Rebif kunnen worden voorgeschreven bij mensen die voor de eerste keer symptomen hebben gehad die wijzen op een hoog risico op het ontwikkelen van MS (CIS). Interferon beïnvloedt de werking van het afweersysteem en het ontstaan van ontstekingen in de hersenen. Je ziet minder nieuwe afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen. De onderlinge verschillen in werkzaamheid zijn gering. Gemiddeld genomen neemt het aantal schubs met 30% af. Ook mét interferon krijgen veel patiënten nog schubs.
Alle vier de preparaten worden per injectie toegediend. Hoe vaak de injecties moeten worden gegeven en op welke wijze (onderhuids of in een spier) verschilt per middel. Veel patiënten krijgen een geïrriteerde huid rond de injectieplaats. Na de injectie hebben veel patiënten enige tijd last van een ‘griepachtig beeld’ met hoofdpijn, rillerigheid (soms koorts), minder energie en spierpijn. In het algemeen treden deze bijwerkingen na enkele weken tot maanden steeds minder vaak op. Bij sommige patiënten maakt het lichaam antistoffen tegen interferon-bèta aan, waardoor deze minder goed werkt. Dit gebeurt meestal pas nadat interferon-bèta meer dan een jaar gebruikt wordt. Een bloedonderzoek kan uitwijzen of iemand deze antistoffen heeft. Zie NAB.

Copaxone®, Glatirameeracetaat Mylan® (glatirameeracetaat)

Glatirameeracetaat is verkrijgbaar onder de naam Copaxone en sinds februari 2018 onder Glatirameeracetaat Mylan. Glatirameeracetaat kan worden voorgeschreven aan mensen met relapsing-remitting MS en bij mensen die voor de eerste keer symptomen hebben gehad die wijzen op een hoog risico op het ontwikkelen van MS (CIS). Het is een mengsel van kleine eiwitten, dat vermoedelijk de werking van het afweersysteem beïnvloedt en daarmee de kans op ontstekingen in de hersenen vermindert. Gemiddeld genomen neemt het aantal schubs met 30% af en komen er minder nieuwe afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen. Het wordt per onderhuidse injectie toegediend, dagelijks 20 mg, of driemaal per week 40 mg. Rond de injectieplaats kan irritatie van de huid ontstaan. De ‘griepachtige verschijnselen’, zoals die bij interferon-bèta worden gezien, treden niet op. Wel ervaart een deel van de gebruikers na de injectie soms verschijnselen die lijken op een opvlieger. Tevens worden huidafwijkingen op de injectieplaats gezien, zoals roodheid, zwelling en soms verlies van onderhuids vetweefsel. Voor zover bekend is de kans klein dat het lichaam antistoffen aanmaakt, die de werking verminderen.

Tecfidera® (dimethylfumaraat)

Sinds 2014 kan dimethylfumaraat (Tecfidera) worden voorgeschreven aan mensen met relapsing-remitting MS. De manier waarop dimethylfumaraat werkt is onbekend. Er zijn wel aanwijzingen dat het middel de werking van het afweersysteem verandert, waardoor er minder schubs ontstaan. De effectiviteit is vergelijkbaar met die van interferon-bèta en glatirameeracetaat. Er komen minder nieuwe afwijkingen op de MRI hersenen en minder schubs. Medicijnen met de werkzame stof dimethylfumaraat worden al jaren gebruikt bij de behandeling van de huidziekte psoriasis. Daardoor zijn we goed op de hoogte van de veiligheid op de lange termijn. De meest voorkomende bijwerking is blozen (“flushing”). Vaak gaat dit gepaard met een warm gevoel of jeuk en maag-darmklachten (diarree, misselijkheid, maagpijn). Deze bijwerkingen komen vooral de eerste maanden van de behandeling voor. Minder vaak komen daling van witte bloedcellen en toename van leverenzymen in het bloed voor. Bij een te laag gehalte aan witte bloedcellen (met name lymfocyten) bent u vatbaarder voor (vooral) virale infecties. Soms is het dan beter de behandeling te stoppen. Sinds 2014 zijn er bij vijf mensen met MS bij langdurig Tecfidera gebruik progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML) vastgesteld. PML is een zeldzame, ernstige infectie van de hersenen met het JC virus die kan leiden tot ernstige invaliditeit of overlijden. Het risico op PML bij Tecfidera is zeer klein en komt voornamelijk voor bij mensen met een laag lymfocytengehalte in het bloed. Uw bloedwaardes worden hierop regelmatig gecontroleerd.

Aubagio® (teriflunomide)

Sinds 2014 kan teriflunomide (Aubagio) worden voorgeschreven aan mensen met relapsing- remitting MS. Teriflunomide is afgeleid van een medicijn dat gebruikt wordt bij de behandeling van reuma. Teriflunomide vermindert het uitgroeien van een bepaald type witte bloedcellen die een rol spelen bij het ontstekingsproces bij MS. Hierdoor zijn er minder schubs en komen er minder nieuwe afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen. De effectiviteit is vergelijkbaar met de medicijnen interferon-bèta en glatirameeracetaat. De voornaamste bijwerking is dat in de eerste maanden het haar tijdelijk dunner wordt. Een niet vaak voorkomende bijwerking is dat in het bloed de witte bloedcellen dalen en de leverenzymen stijgen. Daarom wordt het eerste half jaar regelmatig uw bloed gecontroleerd.

Zeposia® (ozanimod)

Sinds 1-12-2020 wordt dit middel vergoed. Ozanimod is bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met relapsing remitting multipele sclerose (RRMS) met actieve ziekte. Het is een z.g. sfingosine-1-fosfaat (S1P)-receptormodulator. Het precieze werkingsmechanisme is onbekend. Uit een grote studie blijkt dat ozanimod de ziekteactiviteit van mensen met RR-MS kan beperken, goed wordt verdragen en het aantal relapsen significant verlaagt. Op grond van deze bevindingen kan worden gezegd dat ozanimod als een effectieve en veilige therapie voor mensen met RR-MS kan worden beschouwd.

Ponvory® (ponesimod)

Sinds 1-12-2021 wordt dit middel vergoed. Ponesimod is bedoeld als eerstelijnsbehandeling voor volwassen patiënten met relapsing multiple sclerose (RRMS). Zowel RRMS als SPMS-patiënten met actieve ziekte vallen hieronder. Het is een eenmaal daagse tablet die met en zonder voedsel ingenomen kan worden en bovendien in de thuissituatie gestart kan worden. Het middel verlaat het lichaam weer zeer snel als de behandeling gestaakt moet worden. Hierdoor kan snel ingespeeld worden op veranderende omstandigheden zoals zwangerschap en het krijgen van vaccinaties.

Het middel blokkeert twee soorten bij het immuunsysteem betrokken witte bloedcellen (lymfocyten) in de lymfeklieren. Door deze blokkade voorkomt het middel dat de cellen naar de hersenen en het ruggenmerg gaan. Daardoor wordt de schade die ze veroorzaken bij mensen met multiple sclerose beperkt, ontstaan er minder Schubs en verergert de ziekte minder snel.

TWEEDELIJNSMEDICATIE

Gilenya® (fingolimod)

Sinds 2012 kan de tablet fingolimod onder de naam Gilenya worden voorgeschreven voor relapsing-remitting MS. Het middel zorgt ervoor dat ontstekingscellen minder geneigd zijn de hersenen binnen te dringen. Gemiddeld neemt de kans op schubs af met ongeveer 50% en komen er minder nieuwe afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen. Soms ontstaat een vertraging van de hartslag bij inname van de eerste tablet. Daarom vindt de eerste inname onder bewaking met een hartmonitor plaats (op de AOA, locatie Goes). Bij volgende tabletten lijkt dit geen probleem meer te zijn. Na enkele maanden behandeling is onderzoek door een oogarts noodzakelijk, wegens in zeldzame gevallen voorkomend macula-oedeem (vochtophoping achter het netvlies). Dit kan reden zijn de behandeling te stoppen. Ook bij fingolimod lijkt er een kans te zijn op PML. Vooralsnog wordt behandeling met Gilenya alleen vergoed als iemand niet heeft gereageerd op een volledige en geschikte behandeling met ten minste één eerstelijnsmedicijn of bij snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS.

Mavenclad® (cladribine)

Cladribine is sinds 1 maart 2018 beschikbaar in Nederland. Het middel is beschikbaar voor mensen met actieve MS. Actieve MS wil zeggen dat er frequent aanvallen zijn en/of dat er plekjes op de MRI-scan zijn die oplichten na het geven van contrastmiddel en/of dat er een toename is van het aantal plekjes op de MRI-scan. Dit medicijn beïnvloedt de werking van het immuunsysteem en daardoor het ontstaan van nieuwe ontstekingen in de hersenen en
het ruggenmerg. Ten opzichte van een placebobehandeling vermindert cladribine de kans op relapses met ongeveer 55%, en de kans op nieuwe afwijkingen op de MRI-scan met 75%. Ook is er een afname van ziekteprogressie beschreven t.o.v. de mensen die niet het medicijn kregen. Het middel wordt in tabletvorm voorgeschreven. De behandeling bestaat uit vier weken verdeeld over twee jaar. In het eerste jaar slikt men twee weken de tabletten, met een maand interval, waarbij men geen tabletten neemt. Na een jaar volgt weer een periode van twee weken tabletten slikken met een maand interval. Na de start van behandeling is een groot deel van de patiënten vier jaar aanvalsvrij. Mocht er toch nog ziekteactiviteit zijn, dan zal overgegaan worden op een ander medicijn, omdat de maximale dosis van cladribine na de behandeling is bereikt. Cladribine mag niet gegeven worden aan mensen die HIV positief zijn, TBC of hepatitis hebben, mensen die kanker hebben, een ernstige nierfunctiestoornis, vrouwen die zwanger zijn of vouwen die borstvoeding geven. De meest voorkomende bijwerkingen zijn verlaagd aantal witte bloedlichaampjes, herpes infecties en huiduitslag. Zeer zelden worden ernstigere bijwerkingen gezien, zoals ernstige infecties (bij TBC), of kanker. Er zal elke 3 maanden bloedcontrole gedaan worden tot een half jaar na de laatste gift.

Tysabri® (natalizumab)

Natalizumab is in 2006 onder de naam Tysabri in Europa goedgekeurd voor de behandeling van relapsing-remitting MS. Het werkt waarschijnlijk door de hersenen af te sluiten voor ontstekingscellen uit de bloedbaan. Gemiddeld neemt de kans op schubs af met een kleine 70%, tevens komen er minder nieuwe afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen. Het middel wordt meestal eenmaal per maand via een infuus toegediend op de dagbehandeling (Goes of Vlissingen).

Vanwege de kans op een ernstige virusinfectie van de hersenen: progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML) wordt het middel niet direct bij alle mensen met MS aangeraden. PML wordt veroorzaakt door het JC-virus. Dit, normaalgesproken onschuldige, virus is bij meer dan de helft van de gezonde bevolking in het lichaam aanwezig. Bij gebruikers van Tysabri kan dit virus wél ziekte veroorzaken. Daarom wordt vóór een behandeling met Tysabri gekeken of het JC-virus in het lichaam aanwezig is. Als dat niet het geval is, is de kans op PML bij behandeling met Tysabri extreem laag. Uw bloed zal regelmatig gecontroleerd worden (ongeveer 1x per 6 maanden), omdat het virus via de lucht wordt overgedragen.

Als u drager bent van het JC-virus, kan de kans op PML oplopen van 3-10 % bij een behandelduur van meer dan twee jaar. PML leidt bij gebruikers van Tysabri in de meerderheid van de gevallen tot (ernstige) neurologische uitvalsverschijnselen en in ongeveer 20% tot overlijden. De voor- en nadelen van deze behandeling bij dragers van het JC-virus moeten dan ook zeer nauwkeurig worden afgewogen. De neurologische controles tijdens de behandeling zijn dan ook intensief.

Bent u positief voor het JC-virus (zoals getest via Unilabs) dan wordt het infuus per 01-01-2023 eenmaal per 6 weken gegeven (i.p.v. eenmaal per 4 weken). Uit recent onderzoek blijkt namelijk dat er een forse reductie (93% !) kan optreden op het krijgen van PML.

In 2021 is er een variant van Tysabri geïntroduceerd die per injectie kan worden toegediend (2 injecties subcutaan per keer). Vooralsnog is deze alleen beschikbaar voor mensen die moeilijk te prikken zijn per infuus. Het kan zijn dat beleid komende tijd veranderd.

Ocrevus® (ocrelizumab)

Ocrelizumab is sinds 1 maart 2018 beschikbaar in Nederland. Het middel is beschikbaar voor mensen met actieve MS. Actieve MS wil zeggen dat er frequent aanvallen zijn en/of dat er plekjes op de MRI-scan zijn die oplichten na het geven van contrastmiddel, en/of dat er een toename is van het aantal plekjes op de MRI -scan. Het middel zorgt ervoor dat het immuunsysteem wordt aangepast door een bepaald type witte bloedlichaampjes uit het lichaam te verwijderen (de zogenaamde B- cellen). Hierdoor komen er minder ontstekingscellen bij de hersenen en het ruggenmerg. Ocrelizumab vermindert in vergelijking met een behandeling met interferon-bèta de kans op relapses met ongeveer 50%, en vermindert de kans op nieuwe afwijkingen op de MRI-scan met 80%. Ook is er een afname van ziekteprogressie beschreven t.o.v. de mensen die interferon-bèta kregen. Ocrelizumab wordt halfjaarlijks per infuus gegeven. Alleen de eerste keer wordt de dosering over 2 giften verdeeld met 2 weken tussenpoos. Het infuus wordt op de dagbehandeling op de locatie Vlissingen gegeven. Gedurende enkele uren loopt het medicijn in en vinden er frequent controles plaats, tot 1 uur na de gift. De meest voorkomende bijwerkingen zijn huiduitslag, jeuk, griepachtige verschijnselen (zoals hoofdpijn, koorts, vermoeidheid), herpesinfecties, en (bovenste luchtweg-) infecties. Zeer zelden worden er ernstigere bijwerkingen gezien zoals hartklachten, leverziekten, of kanker. Ocrelizumab mag niet gegeven worden aan mensen die ernstig hartfalen hebben of die een probleem hebben met het afweersysteem. Voorafgaand aan elke gift zal er bloedcontrole plaatsvinden, waarbij er onder andere gescreend wordt op infecties.

Lemtrada® (alemtuzumab)

Alemtuzumab is het werkzame bestanddeel van Lemtrada, dat gebruikt wordt voor de behandeling van actieve relapsing remitting MS. Alemtuzumab bindt zich aan een bepaald eiwit dat zich op witte bloedcellen bevindt, waardoor deze bloedcellen worden vernietigd. Hierdoor wordt de ziekteactiviteit geremd. Alemtuzumab wordt in twee kuren via een infuus toegediend. Bij de eerste kuur krijgt de patiënt één infuus per dag op vijf achtereenvolgende dagen. Na een jaar volgt de tweede kuur en krijgt de patiënt één infuus per dag op drie achtereenvolgende dagen. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die werden behandeld met alemtuzumab tot ongeveer 70% minder schubs en minder (nieuwe) afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen krijgen. Bij het toedienen van het infuus hebben veel patiënten bijwerkingen, zoals hoofdpijn, misselijkheid, koorts, huiduitslag en vermoeidheid. Ook is er een verhoogd risico op infecties (vooral bovenste luchtweg- en urineweginfecties). Tijdens de kuren moeten de patiënten dan ook aanvullende medicatie krijgen om bijwerkingen te voorkomen of te verminderen. Bovendien is er, tot 4 jaar na het laatste infuus, een verhoogd risico op het ontwikkelen van ziektes die te maken hebben met ontregeling van het afweersysteem (‘auto-immuunziekten’), waarbij het lichaam antistoffen maakt tegen lichaamseigen weefsel. Het meest komen antistoffen tegen de schildklier voor, waardoor deze te snel of te traag gaat werken en er medicijnen gegeven moeten worden. Zeldzaam zijn antistoffen tegen bloedplaatjes en nieren.

Gezien de beperkte indicatie en het daardoor niet voldoende kunnen opdoen van ervaring met dit middel hebben we er in het ADRZ er voor gekozen om degenen van wie denken dat zij baat bij dit middel kunnen hebben te verwijzen naar het Amphia Ziekenhuis te Breda.

PPMS

Enkel ocreluzimab is geïndiceerd bij primair progressieve MS (PPMS). Deze vorm komt slechts voor bij 15% van de personen met MS. Bij deze verloopsvorm komen in principe geen aanvallen voor en is er vanaf het begin een geleidelijke toename van de klachten. In een studie werd aangetoond dat patiënten die worden behandeld met ocrelizumab een met 24% gedaald risico hadden op ziekteprogressie. Het kan dus een -zij het bescheiden- effect hebben bij mensen met vroege primair progressieve MS. Een voorwaarde is wel dat er geen ernstige invaliditeit is en dat er tekenen zijn van actieve ziekte op de MRI-scan.

SPMS

Mayzent® (siponimod)

Vanaf 1 januari 2021 wordt Siponimod vanuit de zorgverzekering vergoed en kan worden voorgeschreven bij mensen met secundair-progressieve MS (SPMS) en actieve ziekte waarbij ziekteactiviteit is gedefinieerd als een klinische exacerbatie of MRI-karakteristieken van inflammatoire activiteit. Bij eventuele behandeling met siponimod is vooraf bepaling van het genotype voor CYP2C9 nodig. Bij patiënten met een CYP2C9*3*3-genotype is siponimod gecontraindiceerd (niet werkzaam).

 

Overige middelen die soms nog op het internet te vinden zijn:

Dacluzimab (Zinbryta®)

Werd in februari 2017 geintroduceerd in Nederland maar is op 2-3-2018 uit de handel gehaald vanwege de bijwerkingen. De neurologen van het ADRZ hebben dit medicijn niet voorgeschreven.

Gammaglobulinen

Gammaglobulinen (IvIg’s) zijn eiwitbestanddelen uit bloedplasma van menselijke donoren. Ze hebben een belangrijke functie in het afweersysteem tegen bacteriën en virussen. Ze worden met wisselend succes toegepast bij auto-immuunziekten. Het middel wordt één keer in de vier weken via een infuus gegeven en kent weinig bijwerkingen. Individuele patiënten rapporteren positieve resultaten, zoals een afname van de moeheid. Grotere studies die het effect aantonen, ontbreken echter nog.

Mitoxantrone (Novantrone®)

Mitoxantrone is een krachtig immunosuppressivum dat interfereert met de toename en de functie van bepaalde witte bloedcellen, in het bijzonder lymfocyten. Het kan gebruikt worden in twee gevallen bij MS: ofwel bij een bijzonder zware exacerbatie, ofwel als het ziekteproces en de invaliditeit sterk verergeren. Het gebruik van mitoxantrone is helaas beperkt gezien zijn toxiciteit. Vanaf een zekere dosis kan dit geneesmiddel hartinsufficiëntie veroorzaken. Het totale aantal behandelingskuren is dan ook beperkt, want de dosissen stapelen zich geleidelijk op in het lichaam. Om dezelfde reden wordt eerst de hartfunctie gecontroleerd. De toediening wordt meestal goed verdragen, al kunnen er wel misselijkheid en vermoeidheid optreden. Bovendien kan mitoxantrone het infectierisico en in zeer zeldzame gevallen ook het kankerrisico verhogen. De behandeling kan ook vooraf bestaande vruchtbaarheidsproblemen verergeren. Gezien het eerder genoemde middel alemtuzumab (Lemtrada®) is er eigenlijk geen plek meer voor het gebruik van dit middel.